1. 신청자 성명

2. 개인정보 제공에 대한 동의여부(`동의함`을 선택하셔야 신청접수가 됩니다.)
동의함 동의하지 않음

3. 소속/직위

4. 주소

5. 전화번호(핸드폰 등 연락가능한 전화번호)

6. 관심분야 (선택 제한 개수 : 3개)
아동, 청소년 장애인 노인 여성 이주민
농어업인 노동자 자유권 사회권 연대권

7. 이메일 주소

8. 도민인권선언의 실현을 위한 한마디
(~~의 인권실태는 이렇습니다. ~~에 대한 차별철폐를 위해 ~~가 필요합니다. 등)